Avvikelserapport äldreomsorgen

Med kvalitet menar vi att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter för verksamheten samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Lagar och föreskrifter ställer krav på att vårdgivaren ska erbjuda en god vård och ett patientsäkert omhändertagande. Start Kunskapsstöd och regler Regler och riktlinjer Ledningssystem. Innehåll på sidan Tillbaka till toppen. Ledningssystem ska användas för att säkra kvalitet i, samt planera, leda och förbättra verksamheter. Alla verksamheter i hälso- och sjukvården och tandvården måste ha ett ledningssystem. Våra föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är gemensamma för hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamheter enligt LSS. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.

Ledningssystemet — verktyget för att uppnå kvalitet Med hjälp av dokumenterade processer och rutiner samt ett systematiskt förbättringsarbete ska verksamheten uppnå kvalitet. Detta menar vi med kvalitet Föreskrifterna och de allmänna råden fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas. Det är också viktigt att uppmärksamma eventuella positiva aspekter i utredningen. Det kan handla om åtgärder som begränsade eller förhindrade effekterna av en vårdskada. Ibland kan liknande händelser ha inträffat vid upprepade tillfällen. Även om varje händelse i sig inte är allvarlig kan analyser på aggregerad nivå bidra till lärandet och det förebyggande arbetet. Sådana analyser kan användas på alla typer av händelser, oavsett allvarlighetsgrad. Utredningen av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska anpassas efter händelsens karaktär. Det betyder att vårdgivaren i varje enskilt fall ska bedöma hur omfattande utredningen behöver vara för att möta lagstiftningens krav och ge underlag för förbättrade åtgärder.

Utredningskraven är högre om händelsen ledde till en allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska utredas av vårdgivaren och anmälas till IVO. IVO granskar vårdgivarnas utredningar för att säkerställa att vårdgivaren har utrett anmäld händelse i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet. Det kan vara aktuellt att anmäla en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till andra myndigheter eller till flera myndigheter samtidigt. Det kan till exempel vara vid händelser som innefattar medicintekniska produkter, läkemedelsbiverkningar eller händelser i samband med strålning. Alla utredningar ska dokumenteras enligt rutiner i verksamhetens ledningssystem. Det gäller oavsett händelsens allvarlighetsgrad.

Avvikelserapport vårdhandboken

När utredningen är klar ska vårdgivaren informera den berörda hälso- och sjukvårdspersonalen om resultatet och lärdomarna av den. Kunskapsåterföring och lärande fyller en viktig funktion i utredningen av händelser. Syftet är att liknande händelser inte ska inträffa igen. När en patient har drabbats av en vårdskada ska vårdgivaren snarast informera patienten om det samt förklara. Om en patient har drabbats av en allvarlig vårdskada ska vårdgivaren informera patienten om att en anmälan har gjorts till IVO och om beslutet från IVO. Att göra en händelseanalys innebär att samla in och analysera fakta och information som är relaterad till en specifik händelse och som belyser hela händelseförloppet. Det finns olika metoder för händelseanalyser och erfarenheten utvecklas ständigt. I Sverige har SKR publicerat en vägledning vid utredning av vårdskador och en handbok för metoden händelseanalys. Vägledningen innehåller en allmän del som belyser viktiga aspekter av utredningen av vårdskada, och en avslutande detaljerad beskrivning av metoden händelseanalys.

Vägledningen riktar sig till alla som arbetar med kvalitet och patientsäkerhet i regioner, kommuner och hos andra vårdgivare.

I hemmiljön/Ordinärt boende

Utredning av allvarliga vårdskador, händelseanalys hos SKR. En utredning och analys av det som redan har hänt kan verka reaktivt och inte framåtsyftande. Men för att kunna identifiera och därigenom minska risken att andra patienter drabbas är det också nödvändigt att titta i backspegeln och lära av det som har hänt. Åtgärderna som utarbetas siktar alltid framåt och syftar till att minska risken för att det inträffade ska hända igen. Nitha är ett it-stöd för händelseanalys som används av många regioner och flera kommuner. Det hjälper hälso- och sjukvårdpersonal att utföra analyser på ett systematiskt sätt. Genomförda analyser kan publiceras i en sökbar kunskapsbank för gemensam nytta i hälso- och sjukvården. Stödjande dokument, rapporter, med mera om Nitha hos Inera. Nitha kunskapsbank för händelseanalyser hos Inera. Det finns olika metoder för att utreda händelser.

När ska avvikelserapport skrivas

Valet av metod påverkar utredningen och analysen. Det kan till exempel handla om vilken information man söker och vilken typ av åtgärder man föreslår. Händelser i hälso- och sjukvården beror dock oftast på ett samspel mellan människor, teknik och organisation. För att få olika infallsvinklar och perspektiv kan det därför vara en fördel att arbeta multidisciplinärt och anpassa valet av metoder utifrån händelsens karaktär och omfattning. Lagstiftningen är metodneutral och anger alltså inte vilken metod som ska användas. Start Arbeta säkert Förebyggande arbete Utreda en händelse. Arbeta säkert. Förebyggande arbete. Kvalitet och patientsäkerhet. Identifiera, bedöma och analysera risker. Hantera risker. Utreda en händelse. Patientens delaktighet. Risker och vårdskador.